地さんぽ　お申し込み｜独立行政法人労働者健康安全機構愛媛産業保健総合支援センター

ホーム>
地さんぽ　お申し込み

「地さんぽ」のお申し込みはこちら

地さんぽのご利用には事前のお申し込みが必要です
ご利用になれるのは、労働者数50人未満の小規模事業場です。
小規模事業場であっても、統括産業医がいる事業場は対象外となります。また、企業全体の規模が50人未満の小規模事業場を優先的に実施させていただきますのでご了承ください。
ご利用回数には制限があります。詳細はお問い合わせください。

以下のフォームに必要事項をご記入ください。（*は入力必須項目です）
それぞれ数字は半角で入力お願いします。

事業場名 *
所在地 *	〒　記入例）790-0001 半角で入力してください＜住所＞愛媛県
労働者数 *	男性人半角で入力してください女性人半角で入力してください合計人半角で入力してください
事業内容 *
代表者 *	職名氏名
担当者	職名氏名電話半角で入力してください FAX 半角で入力してください *＜メールアドレス＞ ※確認のため、再度ご入力ください
企業の情報 *	企業名＜本社の有無＞ありなし産業医数人＜うち総括産業医＞ありなし
ご相談先センター *	松山地域産業保健センター四国中央地域産業保健センター新居浜地域産業保健センター今治地域産業保健センター八幡浜地域産業保健センター宇和島地域産業保健センター
ご相談内容 *	＜健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）＞対象者名半角で入力してください＜健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）＞対象者名半角で入力してください＜健康相談（ストレスチェック相談・指導）＞対象者名半角で入力してください＜健康相談（その他）＞対象者名半角で入力してください＜健康診断の結果についての医師の意見聴取＞対象者名半角で入力してください＜長時間労働者に対する面接指導＞対象者名半角で入力してください＜高ストレス者に対する面接指導＞対象者名半角で入力してください＜その他＞対象者名半角で入力してください
専門家による事業場訪問指導 *	希望する希望しない
地域産業保健センターの利用 *	新規（直近2年間利用無）それ以外
その他連絡事項
健康相談・面接指導は治療目的でないことを理解しています。本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」上記に相違ありません。 *すべて了承します